Aluksi

Vapaaehtoisten henkilövakuutusten maailmassa on viime vuosina yleistynyt ilmiö, jossa vakuutusyhtiöt pyrkivät ohjaamaan tai määräämään vakuutetun tiettyyn hoitopaikkaan. Ohjaaminen voi tarkoittaa esimerkiksi sitä, että vakuutusyhtiön asiakkailleen järjestämästä, puhelimitse toimivasta terveysneuvontapalvelusta varataan vakuutetulle hoitoaika vakuutusyhtiön yhteistyökumppanihoitolaitoksesta.  Se voi tarkoittaa myös, ettei maksusitoumuksia hoitoon myönnetä muihin kuin vakuutusyhtiön kanssa kumppanuussopimuksen tehneisiin hoitolaitoksiin, mikä kalliimpien toimenpiteiden osalta voi käytännössä merkitä vakuutetun kannalta pakkoa valita yhtiön kumppani hoitopaikaksi. Tuorilan[i] mukaan suomalaisessa terveydenhoidossa yleinen suuntaus on ollut potilaan valinnanvapauden lisääminen, mutta vapaaehtoisilla henkilövakuutuksilla vakuutettujen ja näiden vakuutusten kautta hoitokuluistaan korvausta saavien valinnanvapauden voidaan nähdä jopa kaventuneen. Toisaalta se, että on mahdollista saada ”samalta luukulta” sekä korvauspäätös että ohjaus tarvittavaan sairaanhoitoon, voi olla yksittäisen asiakkaan näkökulmasta hyvinkin arvokas etu.

Erilaisten kumppaniyritysten hyödyntäminen on lisääntymässä myös vahinkovakuutuksissa. Kumppaniyritys voi esimerkiksi tuottaa vahinkotilanteessa korvauspalveluja tai korjata tai vaihtaa vahingoittuneen laitteen. Vakuutusyhtiön ja kumppanin yhteistyösopimuksessa on tyypillisesti sovittu kumppanin suoritukselle kiinteä yksikköhinta. Kumppanuussopimusten taustalla on pyrkimys korvauskäsittelyn tehostamiseen ja nopeuttamiseen.[ii] Osalla vakuutusyhtiöistä on vahinkovakuutusten ehdoissa määräyksiä, joilla yhtiö pidättää itselleen oikeuden määrätä vahingoittuneen omaisuuden korjaaja tai hankintapaikka, josta uusi esine vahingoittuneen tilalle hankitaan. Kuten henkilövakuutuksissa, lisääntynyt kumppanien käyttö voi yhtäältä näkyä vakuutetuille valinnanvapauden kaventumisena, mutta toisaalta helpottaa vahinkotilanteen hoitoa vakuutetun näkökulmasta.

Tämän lyhyen kirjoituksen tarkoituksena on kartoittaa, miten vakuutusyhtiöiden lisääntynyt kumppaniyhteistyö on näkynyt FINEn neuvonnassa ja riidanratkaisussa. Selvitystyö on toteutettu kyselyllä FINEn neuvonnassa toimiville asiantuntijoille sekä ratkaisusuosituksiin tutustumalla.

 

Kumppanuudet henkilövakuutuksissa

FINEn neuvontaan on tullut kysymyksiä muun muassa siitä, onko vakuutusyhtiöllä oikeus ohjata vakuutettu maksusitoumusmenettelyllä valitsemaansa hoitolaitokseen tai jopa määrätä hoitolaitos. Ohjausta maksusitoumusmenettelyn kautta pidetään asiakasyhteydenotoissa ongelmallisena, koska jos vakuutettu haluaa hakeutua hoitoon muualle kuin vakuutusyhtiön osoittamaan hoitolaitokseen, rahoitus hoitoa varten tulee ensi vaiheessa hankkia toisella tavalla. Kirjoittajan vuonna 2019[iii] tekemän kartoituksen perusteella kaikilla suurimmilla vakuutuksenantajilla (Pohjola, LähiTapiola-ryhmä, If ja Fennia) on ainakin joidenkin vakuutustuotteiden ehdoissa varattu vakuutuksenantajalle oikeus osoittaa vakuutettu valitsemaansa hoitopaikkaan. Joissakin ehdoissa myös rajataan maksettavan korvauksen määrä vakuutusyhtiön kumppanisopimushintojen tasolle, mikäli vakuutettu kieltäytyy hoitolaitosohjauksesta.

Lakisääteisissä vakuutuksissa vakuutuslaitoksella on oikeus ohjata vahingoittunut maksusitoumuksella valitsemaansa hoitopaikkaan (työtapaturma- ja ammattitautilain 45 § ja liikennevakuutuslain 57 §). Vapaaehtoisissa henkilövakuutuksissa vakuutusturvan sisältö on sopimusvapauden piirissä. Vakuutussopimuslakiin ei otettu tarkkoja määritelmiä henkilövakuutustyypeistä käsitteistön vakiintuneisuuden vuoksi ja toisaalta tuotekehittelyvapauden turvaamiseksi[iv]. Aiemmin henkilövakuutuslakia valmisteltaessa todettiin, että sopimusvapautta vakuutusturvan sisällön osalta on pidettävä sallittavana, koska vakuutusyhtiöiden välinen kilpailu yhdessä viranomaisvalvonnan kanssa on riittävä varmistamaan hyödykkeiden kohtuullisen sisällön[v].  Sopimusvapaudesta vakuutusturvan sisällön osalta seuraa se, että ehtoa, jossa vakuutusyhtiö varaa itselleen oikeuden määrätä henkilövakuutuksella vakuutetun henkilön hoitopaikka, lienee pidettävä sallittuna. Samoin lienee pidettävä sallittuna ehtoa, jolla maksusitoumusmenettely on rajattu koskemaan vakuutusyhtiön määräämää hoitolaitosta.

Vakuutussopimuslain 5 §:n mukainen vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus ennen vakuutussopimuksen tekemistä kattaa muun ohella velvollisuuden kertoa vakuutusta hakevalle vakuutusturvan olennaisista rajoitusehdoista. Vakuutuslautakunnan ratkaisusuosituksessa VKL 313/01 pidettiin vakuutetun hoitopaikkaa koskevaa valinnanvapautta rajoittavaa ehtoa sellaisena vakuutusturvan olennaisena rajoituksena, että tiedonantovelvollisuuden täyttäminen edellytti ehdon esiin tuomista. Ratkaisun perustelujen mukaan ”Suomessa on ollut yksityistapaturmavakuutuksissa tavanomaisesti lähtökohtana valinnanvapauden periaate, jonka mukaan vakuutetulla on oikeus vamman johdosta hakeutua haluamansa lääkärin vastaanotolle haluamaansa hoitopaikkaan ja tästä aiheutuvat kustannukset korvataan vakuutuksesta. Sanottu vastaa myös sitä käsitystä, joka tavallisilla vakuutuksenottajilla vakiintuneesti on yksityistapaturmavakuutusten normaalista korvauspiiristä. Vakuutuksenottajan kannalta tätä voidaankin usein pitää keskeisenä perusteena sille, että hoitokuluosa sisällytetään vakuutukseen.” Vakuutusehtojen muuttamista koskevassa ratkaisukäytännössä vakuutetun oikeutta valita häntä hoitava hoitolaitos on Vakuutuslautakunnan käytännössä pidetty henkilövakuutuksen olennaisena sisältönä, mistä johtuen tämän oikeuden poistavaa tai sitä rajoittavaa vakuutusehtojen muutosta ei pidetä vakuutussopimuslain 20 a §:n 3 momentissa tarkoitettuna vähäisenä muutoksena. Periaate ilmenee esimerkiksi lautakunnan ratkaisusuosituksesta FINE-009716.

Lautakuntakäytännön valossa vaikuttaa siltä, että vakuutetun valinnanvapaus hoitolaitoksen suhteen on – ainakin tällä hetkellä – osa henkilövakuutussopimuksen olennaista sisältöä, josta poikkeavasta ehdosta on kerrottava vakuutuksen hakijalle ennen sopimuksen tekemistä, ja jota koskevaa ehtoa ei voida ns. vähäisyysperusteella muuttaa. Tieto mahdollisesta valinnanvapaudesta poikkeavasta vakuutusehdosta on siis syytä sisällyttää vakuutuksen kirjalliseen myyntimateriaaliin.

Toisena kumppanuusyhteistyön muotona ovat FINEn neuvonnassa tulleet esille vakuutusyhtiöiden laajasti tarjoamat terveysneuvontapuhelinpalvelut tai -sovellukset. Vakuutettuja ohjataan vakuutustapahtuman satuttua käyttämään näitä palveluita, joihin sisältyy tyypillisesti vahinkoilmoituksen tekeminen, terveysneuvonta sekä ajanvarauspalvelu hoitolaitoskumppanille. Usein näihin palveluihin sisältyy myös mahdollisuus maksusitoumukseen, vaikka vakuutuksen ehdoissa yleisesti edellytettäisiin, että vakuutettu maksaa hoidon kustannukset ensin itse. Asiakkaat esimerkiksi olettavat, että terveysneuvontapalvelun kautta tehty ajanvaraus on korvauspäätös, joka kattaa koko sairauden hoidon. Terveysneuvontapalveluna voidaan pitää myös ns. matkahätäpalveluita, joista saaduista tiedoista ja tietojen merkityksestä tulee myös silloin tällöin yhteydenottoja.

Vakuutuslautakunnan matkustajavakuutusta koskevassa tapauksessa FINE-023873 vakuutettu oli joutunut ulkomaanmatkalla sairaalahoitoon, joka kesti yli aiotun paluupäivän. Myös vakuutetun matkakumppani jäi kohteeseen sairaalahoidon ajaksi, ja matkusti takaisin Suomeen yhdessä vakuutetun kanssa. Tapauksessa oli kyse siitä, tuliko vakuutetun matkakumppanin ylimääräiset majoituskulut ja ylimääräisen paluulennon kustannukset korvata vakuutetun matkustajavakuutuksesta. Vakuutetun mukaan matkahätäpalvelun lääkäri oli luvannut, että matkakumppani voisi jäädä matkakohteeseen vakuutetun tueksi. Puhelutallenteita vakuutetun ja matkahätäpalvelun välisistä puheluista ei toimitettu lautakunnan käyttöön. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutetulle oli heti sairastumisen jälkeen ilmoitettu, ettei matkakumppanin kuluja korvattaisi. Toisaalta matkahätäpalvelun lääkäri oli ilmoittanut tehneensä alun perin kotimatkamääräyksen siten, että matkakumppani toimisi vakuutetun ei-lääketieteellisenä saattajana, ja muuttaneensa määräystään vasta yli kahdeksan päivää aiotun paluupäivän jälkeen. Vakuutuslautakunta katsoi ratkaisusuosituksessaan, että asiassa oli jäänyt näyttämättä, minkä sisältöinen ilmoitus vakuutetulle oli alun perin annettu matkakumppanin kulujen korvattavuuden osalta. Ottaen huomioon tämä, se ettei vakuutetun ja matkahätäpalvelun välisistä puheluista ollut esitetty selvitystä sekä edellä mainittu matkahätäpalvelun lääkärin ilmoitus, Vakuutuslautakunta suositti vakuutusyhtiötä korvaamaan vakuutetun matkakumppanin kulut.

Edellä selostettu ratkaisu korostaa asiakkaiden huolellisen informoinnin ja käytyjen keskustelujen dokumentoinnin merkitystä. Jos terveysneuvontapalvelun merkitys kerrotaan etukäteen asiakkaille, väärinymmärrykset neuvojen sisällöstä ehkä vähentyvät. Jos neuvontayhteydenoton aikana tehdään korvauspäätös, asiakkaan tulee käydyn keskustelun perusteella tietää, mitkä kaikki tutkimukset ja hoidot kuuluvat päätöksen piiriin, toisin sanoen, korvataanko vain se vastaanottokäynti, jota neuvontapuhelun aikana tehty ajanvaraus koskee, vai mahdollisesti myös vastaanottokäynnin yhteydessä määrätyt jatkotutkimukset. Tällainen toiminta on oletettavasti omiaan parantamaan asiakastyytyväisyyttä ja vähentämään riitatilanteiden riskiä.

Kolmantena henkilövakuutusten kumppaniyhteistyöhön liittyvänä yhteydenottojen tyyppinä FINEssä nousevat esiin asiakkaiden kysymykset siitä, miten hoitolaitoskumppanin toiminta vaikuttaa vakuutusyhtiön vastuuseen. Kyse voi olla esimerkiksi hoidon viivästymisestä tai siitä, että vakuutusyhtiön kumppanihoitolaitoksessa toimiva lääkäri suosittelee jotakin tiettyä hoitomuotoa, minkä asiakas ajattelee tarkoittavan myönteistä korvauspäätöstä vakuutuksesta. FINEn toimistossa riita-asiana käsitellyssä, yksityistapaturmavakuutusta koskeneessa tapauksessa FINE-026573 vakuutettu oli muun ohella tyytymätön vakuutusyhtiön kumppanihoitolaitoksen toimintaan. Vakuutetun mukaan hänen hoitonsa oli viivästynyt ja hoidon tulos huonontunut, kun vakuutusyhtiön kumppani oli ohjannut hänet sellaisen lääkärin hoitoon, joka ei voinut suorittaa vakuutetun tarvitsemaa leikkaustoimenpidettä. Virheen vuoksi vakuutettu joutui odottamaan hoitoa lääkärin kesäloman ajan. FINE ei suosittanut asiassa korvausta tällä(-kään) perusteella. Ratkaisussa viitattiin vakuutusehtoihin, joiden mukaan vakuutetun tulee lähtökohtaisesti itse maksaa hoidon kustannukset ja hakea tämän jälkeen korvausta vakuutusyhtiöltä. Yhtiön ei katsottu olevan vastuussa mahdollisesta vahingon lisääntymisestä, joka aiheutuu siitä, ettei vakuutettu korvauspäätöstä odottaessaan hakeudu hoitoon.

 

Kumppanuudet vahinkovakuutuksissa

Kun kyse on vakuutusyhtiön oikeudesta määrätä vahingoittuneen omaisuuden korjauspaikka vahinkovakuutuksissa, pätee sama sopimusvapauden periaate kuin henkilövakuutuksissakin. Tämä on todettu esimerkiksi Vakuutuslautakunnan ratkaisusuosituksessa FINE-010841, jossa oli kyse tilanteesta, jossa vakuutusyhtiö ohjasi rikkoutuneen matkapuhelimen kumppaniyrityksensä korjattavaksi. Jos yhtiö todella määrää korjauspaikan, on kuitenkin syytä huomioida tähän liittyvät vastuukysymykset. Tyypillinen FINEn neuvontaan tuleva, vahinkovakuutuksia koskeviin kumppanuuksiin liittyvä kyselyn aihe on vakuutusyhtiön vastuu vahingoittuneen omaisuuden korjaustyön jäljestä.  Korvaus- ja lautakuntakäytännössä on pidetty lähtökohtana sitä, että vaurioituneen omaisuuden omistava taho toimii korjaustyön tilaajana ja vakuutusyhtiö korvaa korjaustyöstä aiheutuneet kustannukset vakuutusehtojen mukaisesti. Vakuutusyhtiölle ei näin toimittaessa synny vastuuta itsenäisesti toimivan korjausyrityksen työn laadusta eikä velvollisuutta valvoa korjaustyön suorittamista. FINEn useiden ratkaisujen (esimerkiksi FINE-009488 ja FINE-020988) perusteluissa on todettu, että vakuutusyhtiölle voi syntyä vastuu korjaustyön lopputuloksesta siinä tapauksessa, että yhtiö määrää korjaustyön suorittajan tai muuten vaikuttaa määräävästi vakuutuskorvauksen käyttämiseen. Näyttötaakka tästä poikkeuksellisesta järjestelystä on siihen vetoavalla eli asiakkaalla.

Tämän kaltaisten epätietoisuustilanteiden ja riitojen välttämisessä on ­– jälleen kerran – avainasemassa huolellinen viestintä ja dokumentointi. Jos vakuutusyhtiön puolesta ohjataan asiakasta jonkun tietyn työnsuorittajan puoleen, asiakkaalle tulisi selvästi kertoa, kuka tekee sopimuksen työnsuorittajan kanssa, ja mikä on vakuutusyhtiön rooli asiassa. Haastetta tämän tavoitteen toteuttamiseen lisännee se, että korvauskäsittelyssä pyritään nopeuteen, eikä asiakkaille välttämättä anneta kirjallista korvauspäätöstä tai muuta ohjeistusta siitä, kuinka korvaustilanne hoidetaan. FINEn asiantuntijoilta saatujen tietojen mukaan vakuutusyhtiön ja kumppanin yhteistyönä toteutettu palvelu on joskus niin nopeaa ja sujuvaa, ettei asiakas välttämättä ymmärrä tehneensä vielä varsinaista vahinkoilmoitustakaan, kun korvauspäätös on jo tehty ja mahdollisesti jopa korjaustyötä edistetty työn tekijän ja vakuutusyhtiön toimesta. Jos kaikki menee hyvin, suuri osa asiakkaista on varmasti tyytyväisiä, mutta FINEn neuvonnan kokemuksien mukaan tällaiset tilanteet ovat herättäneet asiakaskunnassa myös hämmennystä.

Myös omaisuusvakuutusten ehtoihin sisältyy määräyksiä, joiden mukaan korvauksen enimmäismäärä on korjauskustannukset tai uuden esineen hinta, kun korjauksen suorittaa vakuutusyhtiön osoittama toimija tai uusi omaisuus hankitaan tällaiselta toimijalta. Tällaiset korvauksen määrää koskevat rajoitukset eivät kuitenkaan ole näyttäytyneet ongelmallisina FINEn neuvonnassa.

uvontaan on tullut myös vakuutusyhtiöiden kumppaniyhteistyönä toteutettavaan korvauspalveluun liittyviä yhteydenottoja. On tullut muun muassa esille tilanteita, joissa kumppani ei ole tiennyt, mitä sopimusehtoja vakuutukseen sovelletaan, mutta on tästä huolimatta tehnyt korvauspäätöksiä. Jos kumppani erehtyy sopimusehtojen sisällöstä ja tekee tästä johtuen virheellisen korvauspäätöksen, korvauspäätös lähtökohtaisesti sitoo vakuutusyhtiötä. Jotkut asiakkaat ihmettelevät, millä perusteella esimeriksi vahinkokartoitus- tai korjausyritys voi päättää vahingon korvattavuudesta, kun asiakas haluaisi asioida suoraan vakuutusyhtiön kanssa. Joskus ongelma on päinvastainenkin: asiakas kokee, että vakuutusyhtiön kumppani on luvannut jotakin korvattavaksi, mutta yhtiö ilmoittaakin, ettei kumppani tee korvausratkaisuja.

Kumppaniyhteistyönä toteutetuissa vahinkokartoituspalveluissa on silloin tällöin tullut esiin tilanteita, joissa vakuutusyhtiön kumppani laatii kustannuslaskelman, jota asiakas ei ymmärrä. Osa asiakkaista kokee, ettei tällaista laskelmaa voi ”haastaa”: asiakkaalla ei ole käytännössä mahdollisuutta esittää vastaselvitystä vahingon määrästä. Tämän kaltaisissa tilanteissa olisi toivottavaa, että asiakkaalle mahdollisuuksien mukaan avattaisiin laskelman perusteita.

 

Lopuksi  

Vakuutusyhtiöiden lisääntynyt kumppaniyhteistyö on toistaiseksi näkynyt FINEssä lähinnä neuvonta-asioissa. Uudet toimintatavat herättävät joskus hämmennystä, eivätkä kaikki asiakkaat hahmota, mikä on kunkin toimijan rooli korvausasian hoidossa. Kumppanien kautta tarjotut lisäpalvelut, joilla pyritään vahinkotilanteiden nopeaan ja joustavaan hoitoon, saatetaan ymmärtää väärin, esimerkiksi siten, että vakuutusyhtiö vastaa korjaustyön jäljestä tai kumppanilääkäriaseman lääkärin suosittelema hoito merkitsee kyseistä hoitoa koskevaa myönteistä korvauspäätöstä. Asiakkaiden riittävä ohjeistaminen palveluprosessin kestäessä oletettavasti vähentää väärinkäsitystilanteita.

Jos vakuutustoiminta tulevaisuudessa kehittyy siten, että vakuutusyhtiön rooli muuttuu korvauksen maksajasta kokonaisvaltaisemman ”korjauspalvelun” järjestäjän suuntaan, on syytä huomioida tähän mahdollisesti liittyvät vastuukysymykset. Sopimusvapauden periaatteen vallitessa ei liene estettä sille, että vakuutusyhtiö paitsi maksaa korvauksen, myös järjestää henkilövakuutuksella vakuutetun hoitopolun tai vahingoittuneen omaisuuden korjauksen kumppanin avulla. Tuotekehittelyssä ja riskienhallinnassa on tällöin syytä kiinnittää huomiota siihen, voiko yhtiö joutua vastuuseen kumppanin mahdollisesta virheellisestä toiminnasta asiakkaalle aiheutuneista vahingoista.